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현재 우편 주소

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귀하는 과거에 다음 질병을 앓은 적이 있습니까: (각 항목에 대해 "슬롯사이트오" 또는 "예"로 대답해 주십시오)

당신은 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있습니까?

(각 항목은 "예" 또는 "슬롯사이트"로 대답해야 합니다.

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당신은 공공질서와 안전을 위협하는 다음과 같은 질병을 앓고 있습니까: (각 항목에 대해 "슬롯사이트오" 또는 "예"로 답해 주십시오)

공공질서와 안전을 위협하는 장애

(각 항목은 "예" 또는 "슬롯사이트오"로 대답해야 합니다)

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높이 cm

키 cm

무게 kg

무게 kg

혈압 kPa

압력 KPa

개발 상태

개발

영양 상태

영양

목

목

비전왼쪽L

비전오른쪽R

수정된 시력 왼쪽L

수정된 시력 오른쪽R

눈

눈

색상 차별

색상감각

스킨

스킨

림프절

림프절

귀

귀

코

코

편도선

편도선

심

심장

폐

폐

복부

복부

능선 칼럼

척추

4 사지

극단

신경계

신경계

기타 보기

기타 비정상

가슴부서X 라인

확인확인매듭과일

(검사 보고서 첨부)

흉부 엑스레이

시험

(첨부됨

가슴 엑스레이

보고

심전도

심전도

화확인방확인확인

(포함에이즈항체, 매독 등에 대한 혈청학적 검사, 검사 보고서 원본 첨부)

실험실 시험

(에이즈 검사 보고서 첨부

C형 간염 항체/항-Hcv：

알라닌 염기 전이효소/GPT：(<29U/L)

매독 확인 테스트/TPPA：

HIV 항체/항HIV：

다음과 같은 검역 전염병 및 공중 보건을 위협하는 질병 사례가 발견되지 않았습니다.

다음 질병이나 장애가 발견되지 않음

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의미 참조 검사부 봉인

제안 이상 발견은 없습니다. 공식 우표

의사의 서명 날짜 연도 월 일

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