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현재 우편 주소

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귀하는 과거에 다음 질병을 앓은 적이 있습니까? (각 항목에 대해 "슬롯사이트오" 또는 "예"로 답해 주십시오)

당신은 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있습니까?

(각 항목은 "예" 또는 "슬롯사이트"로 대답해야 합니다.

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당신은 공공질서와 안전을 위협하는 다음과 같은 질병을 앓고 있습니까: (각 항목에 대해 "슬롯사이트" 또는 "예"로 답해 주십시오)

당신은 공공질서와 안전을 위협하는 다음과 같은 질병이나 장애를 가지고 있습니까?

(각 항목은 "예" 또는 "슬롯사이트"로 대답해야 합니다)

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키cm

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무게kg

무게kg

혈압kPa

혈압KPa

개발 상태

개발

영양 상태

영양

목

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비전左L

비전右R

수정된 시력左L

수정된 시력右R

眼

눈

색상 차별

색상 감각

스킨

스킨

림프절

림프절

耳

귀

鼻

코

편도선

편도선

心

심장

肺

폐

복부

복부

脊柱

척추

四肢

극단

신경계

신경계

기타 보기

기타 비정상적인 발견

胸部线

检查结果

(검사 보고서 첨부)

가슴 엑스레이

시험

(첨부됨

가슴 엑스레이

보고

심전도

심전도

化验室检查

(포함됨에이즈항체, 매독 등에 대한 혈청학적 검사, 검사 보고서 원본 첨부)

실험실 시험

(에이즈, 매독 등 검사 보고서 첨부)

C형 간염 항체/항-Hcv：

알라니닐트랜스퍼라제/GPT：(<29U/L)

매독 확인 테스트/TPPA：

HIV 항체/항HIV：

다음과 같은 검역 전염병 및 공중 보건을 위협하는 질병의 사례는 발견되지 않았습니다:

본 검진에서 다음과 같은 질병이나 장애가 발견되지 않았습니다.

霍乱콜레라性病성병

황열병황열병결핵폐결핵

鼠疫역병에이즈에이즈

麻风나병정신 질환정신병

意见검사부 봉인

제안이상 발견 없음.공식 우표

의사 서명날짜年月日

의사 서명날짜